___________________________________________________________________________
(žiadateľ, meno, priezvisko, adresa)

							Obec Lehôtka
							985 11 Halič

							V......................, dňa............................

VEC:	Žiadosť o povolenie terénnych úprav
	podľa § 12 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré
	ustanovenia zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku
	(stavebný zákon) v znení neskorších predpisov

•	Meno, priezvisko (názov) a adresa (sídlo) žiadateľa:

•	Druh, účel, miesto a predpokladaný čas trvania terénnych úprav:

•	Druhy a parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností, na ktorých sa majú terénne úpravy uskutočňovať, s uvedením vlastníckych alebo iných práv:

•	Časový priebeh vykonávania terénnych úprav:

•	Dokumentáciu vypracoval:

•	Terénne úpravy bude vykonávať:

•	Zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi:

							meno, priezvisko a funkcia osoby
						        oprávnenej zastupovať právnickú osobu
								(pečiatka, podpis)
							         Pri fyzických osobách
							     podpisy všetkých žiadateľov

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s Nariadením európskeho parlamentu a rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.